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養育医療の申請について

[2018年3月23日]

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養育医療の申請について

 養育のため病院に入院することを必要とする未熟児(出生時の体重が2,000g以下または身体の発育が未熟のまま出生した乳児)に対し、その養育に必要な医療の給付を行い、またはこれに代えて養育医療に要する費用の一部が公費で負担されます。(養育医療指定医療機関のみ)

 

 子どもの出生届・健康保険・福祉医療費助成制度の手続きを済ませてから、申請をしてください。

 入院中の子どもに対する給付となりますので、必ず入院中に申請をしてください。退院後の申請は受付できません。

 申請には、以下の書類が必要です。

 < 申請に必要な書類 >

  • 養育医療給付申請書(第2号様式)・・・申請者が記入してください。
  • 養育医療意見書(第3号様式)・・・医療機関で記入してもらってください。
  • 世帯調書(第4号様式)・・・申請者が太枠線内を記入してください。

     税に関する必要な書類です。医療費の自己負担分は、世帯で支払われている税額によって決まります。

  • 委任状・・・養育医療の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成制度の申請をするために提出していただく書類です。(日付は、診療開始年月日を記入してください。)
  • 所得税額が確認できる書類・・・申請者および扶養義務者のうち、所得税が課税されている場合は、下記の表に記載の所得税額が確認できる書類の提出が必要です。
  • 同意書(第4号様式の2)(1月2日以降に羽島市に転入した方、羽島市外に住所のある扶養義務者等)・・・市町村民税の課税状況を確認するため、マイナンバーを使った情報提供ネットワークシステムにより地方税関係情報を羽島市が取得することについて同意をいただくための書類です。
  • 認印(スタンプ式でないもの)
  • 子どもの健康保険証・・・保険証の発行がされていない場合で、養育医療の申請に間に合わない場合は、健康保険組合等が発行の健康保険資格証明書でも手続きは可能です。
  • 乳幼児等福祉医療費受給者証・・・羽島市が発行します。
  • 申請者の身元が確認できる書類(運転免許証、旅券(パスポート)、個人番号カード等)
  • 養育医療を受ける子どもと扶養義務者の個人番号がわかるもの(個人番号通知カード、個人番号カード、個人番号の記載された住民票の写し等)

 

所得税額が確認できる書類
 収入(所得税等)の状況 提出する書類書類の発行元 

 確定申告をした方

(会社等に勤務し給与支払いを受けている方、自分で事業をしている方)

 確定申告書の控(税務署の収受印が押印されているもの) 住所地を管轄する税務署

 確定申告をしていない方

(会社等に勤務し給与支払いを受けている方)

 源泉徴収票 勤務先の会社等

※注意

 入院時の食費は福祉医療費助成制度の対象とならないため、食費分を別途いただく場合があります。

 その場合は、後日ご自宅に納付書を送付しますので、期日までに納付してください。

養育医療給付申請書(第2号様式)

養育医療意見書(第3号様式)

世帯調書(第4号様式)

委任状

同意書(第4号様式の2)

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