[2021年10月28日]
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海外渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で受診した場合、帰国後申請することで支払った金額の一部を支給します。
※日本で保険適用となる治療のみが対象です。
※医療機関へ支払った日の翌日から2年を経過すると時効により請求できなくなります。
※診療目的で渡航した場合は支給の対象にはなりません。
| 書類等 | 注意事項 | |
|---|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書 | 月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに各1部 |
| 2 | 診療内容明細書(FormA)及びその日本語訳 | 月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに各1部 |
| 3 | 領収明細書(FormB、FormC)及びその日本語訳 | 月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに各1部 歯科の場合FormCを使用してください。 |
| 4 | 医療機関の領収書(原本)及びその日本語訳 | |
| 5 | その他診療内容が確認できる書類すべてとその日本語訳 | |
| 6 | 国民健康保険証 | |
| 7 | パスポート(原本) | 日本での出入国について、パスポートにスタンプ(証印)がない場合は、航空券など渡航履歴が確認できる書類が別途必要です。 |
| 8 | 振込口座がわかるもの | |
| 9 | マイナンバー(個人番号)のわかるもの | |
| 10 | 調査に関わる同意書 | 受診者ごとに必要です。 |
※日本語訳は、翻訳者の住所、氏名を記載してください。また、翻訳にかかった費用は支給対象外です。
羽島市役所市民部保険年金課
電話: 058-392-9914
ファックス: 058-392-2863
電話番号のかけ間違いにご注意ください！
(療養費支給申請書.pdf サイズ：97.88KB)