介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

　在宅の要介護者が手すりの取付け等、一定の住宅改修を行った場合には、その改修費（上限20万円）の9割（2割負担の方は8割、3割負担の方は7割）が償還払いで支給されます。介護保険制度を利用した住宅改修を行うには、事前に申請・承認が必要となるため、担当のケアマネジャーにご相談してください。

　ケアマネジャーは、複数の住宅改修を行う事業者から見積もりを取るよう、利用者に対して説明をお願いいたします。

　事業所及び系列事業所の所属職員にも周知していただきますよう併せてお願いいたします。

 添付書類

• 介護支援専門員等の作成する理由書
• 承諾書（該当者のみ）
• 工事見積書（工事内訳が明示されているもの）
• 建物平面図
• 改修前の状態が確認できる写真（撮影日入り）

添付書類

• 改修前・改修後の状態が確認できる写真（撮影日入り）
• 請求内訳書
• 領収書