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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

[2022年5月2日]

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受付、記入についての詳細
■窓口高齢福祉課  介護業務係  (市役所1階 36・37番窓口)
■受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで(土・日・祝日及び年末年始を除く)
■電話 058-392-1111(内線2554)
受付、記入のご注意・要介護認定の申請時に、若しくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第速やかに提出してください。
・事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず届出してください。届出のない場合は、サービスに係る費用を、一旦全額自己負担していただくことがあります。
・住所、氏名等、正しくご記入ください。

 

PDFファイルのダウンロードや印刷に時間がかかる場合がありますので、ご了承ください。

 

はじめてご利用される方へ

ここでは、羽島市の申請書類の中で現在、インターネットで配布が可能なものをpdfファイルで提供しています。
 市役所等の窓口にお越しになる前に、自宅・職場などで申請書を作成して、事前準備を行うことができます。
 なお、ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をお読みいただいたうえ、ご利用いただきますようお願いします。

 

 

**注意事項**

1 「申請書ダウンロード」の利用には、Acrobat Reader 4.0以降が必要です
市役所等の窓口で配布する申請書と同様の書式で提供するために、pdfファイル方式を採用しています。

2 申請書の様式をご確認ください。
申請書の様式を、それぞれご確認いただいたうえで、印刷してください。

3 担当窓口にお尋ねください。
手続きや申請書等について不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口に確認してください。
また、申請書等様式データは、予告なしに変更(修正)する場合がありますので、必ず最新版をご利用ください。

お問い合わせ

羽島市役所健幸福祉部高齢福祉課

電話: 058-392-9932

ファックス: 058-392-2863

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

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