2026年03月09日
介護保険主治医意見書の様式と作成料請求に関する様式を掲載しています。
※各医療機関で、現在使用している様式も使用できます。
※主治医意見書は、医師本人の記入であることを確認する必要があるあため、医師名のみは医師本人の自署をお願いします。なお、医師氏名の欄には、押印は必要ありません。また、医療機関の所在地、名称等はゴム印を用いても構いません。
主治医意見書の様式
介護保険主治医意見書（docx形式：65KB）
「要介護認定等の実施について」の一部改正について（平成21年9月30日老発第0930第5号厚生労働省老健局長通知、最終改正令和7年11月20日）により「主治医意見書様式」が見直されました。改正内容は、介護情報基盤（介護に関する情報を国・自治体・事業者などで安全に共有・活用するための共通のデジタル基盤）経由の情報共有が開始されることに伴う、デジタル化対応のための改正となります。
羽島市における介護情報基盤の導入については、令和9年1月以降を予定しておりますので、上記様式または現在お使いの様式をそのままご使用ください。
作成料の請求方法
介護保険主治医意見書作成料の請求は、羽島市または岐阜県国民健康保険団体連合会に提出してください。
羽島市に提出する場合
主治医意見書とともに、請求書を提出してください。
※総括の提出は、必要ありません。
※各医療機関で、現在お使いの請求書をご使用いただいても構いません。
※請求書への押印は不要です。記載内容の修正は、二重線及び追記してください。なお、訂正印は不要です。（修正液の類の使用は不可）ただし、請求金額及び振込先の訂正は受け付けられませんので、ご注意ください。
提出先
501-6292
羽島市竹鼻町55番地
羽島市高齢福祉課 介護認定調査係
058-392-1111 内線2556
請求書
請求書（pdf形式：146KB）
請求書（xlsx形式：26KB）
岐阜県国民健康保険団体連合会に提出する場合
岐阜県内の医療機関は、月ごとに総括と請求書を岐阜県国民健康保険団体連合会に、直接（窓口）または郵送、介護電子媒体ソフトにて提出してください。
詳細は、下記の「主治医意見書作成料の請求について」をご覧いただくか、岐阜県国民健康保険団体連合会にお尋ねください。
主治医意見書作成料の請求について（岐阜県国民健康保険団体連合会）（pdf形式：164KB）
岐阜県国民健康保険団体連合会
500-8385
岐阜県岐阜市下奈良2丁目2番1号 岐阜県福祉農業会館内
岐阜県国民健康保険団体連合会 介護・審査課 介護保険係
058-275-9825
総括と請求書
総括（pdf形式：40KB）
総括（xlsx形式：12KB）
請求書（pdf形式：131KB）
請求書（xlsx形式：26KB）