介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書

要介護認定を受けられた方の状況に応じた最適な介護サービス計画（ケアプラン）を作成する目的に限り、介護認定情報(認定調査票・主治医意見書)を提供します。

• 申請書に必要事項を記入し、提出してください。（両面印刷にして使用してください）
• この申請が出来るのは、セルフサービス計画を作成する本人、または居宅介護支援事業者、地域密着型サービス事業者、特定施設入居者生活介護事業者、介護保険施設の管理者です。