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介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書

[2021年7月30日]

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要介護認定を受けられた方の状況に応じた最適な介護サービス計画(ケアプラン)を作成する目的に限り、介護認定情報(認定調査票・主治医意見書)を提供します。

・申請書に必要事項を記入し、提出してください。(両面にして使用してください)

・この申請が出来るのは、セルフサービス計画を作成する本人、または居宅介護支援事業者、地域密着型サービス事業者、特定施設入居者生活介護事業者、介護保険施設の管理者です。

介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書

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お問い合わせ

羽島市役所健幸福祉部高齢福祉課

電話: 058-392-9932

ファックス: 058-392-2863

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