委任状（国民健康保険・後期高齢者医療保険）

受付・記入のご注意

• 委任状は委任者と別世帯の方が申請する場合に必要です。
  ※別世帯とは・・住民票上で世帯が分かれている場合のことをいいます。
• 委任状はすべて本人（委任者）が自署してください。
• 病気などの事情により、委任者本人が記載することが困難な場合は、第三者（代理人以外の人）が記載してください。代筆者の住所、氏名、委任者との関係および代筆となった理由を記載してください。
• 代理人（窓口に来られる方）は、本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）を持参ください。
• ご不明な点がありましたら、担当課までお尋ねください。

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