特定疾病認定申請書

• 申請書
• 国民健康保険被保険者証
• 本人確認書類（運転免許証、旅券（パスポート）、マイナンバーカード等顔写真のついたもの。顔写真のついたものがない場合は、官公署から発行された氏名と生年月日または氏名と住所が記載されているもの（納付書・送付書等）2点）
• 個人番号が確認できるもの（マイナンバーカード、通知カード、個人番号が記載された住民票）
• 医師の意見欄の記入（※1）
  （※1）申請書の医師の意見欄を担当医師に記入していただく必要があります。
  ただし、以下の場合、医師の意見欄の記入は不要となります。
  
  • 社会保険等から継続して特定疾病療養受療証の提示がある場合
  • 医師の意見書をお持ちの場合

世帯主・同一世帯の家族以外の申請には委任状が必要です。