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特定疾病認定申請書

[2020年6月25日]

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受付、記入についての詳細
・窓口  保険年金課 医療保険係(本庁舎2階 7番窓口) 
 ・受付時間・平日:午前8時30分~午後6時
・毎月第4日曜日:午前9時~午後4時 (3月は最終日曜日、4月は第1と第4日曜日)
・電話 058-392-1111 内線2262 

・受付、記入のご注意

 申請時に必要なもの
・申請書
・国民健康保険被保険者証
・認印(※1)
・身分証明書(※2)
・個人番号が確認できるもの(※3)
・医師の意見欄の記入(※4)
(※1)認印は、スタンプ式でないもの
(※2)身分証明書は、運転免許証、旅券(パスポート)、個人番号カード等
(※3)個人番号が確認できるものは、個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票
(※4)申請書の医師の意見欄を担当医師に記入していただく必要があります。
ただし、以下の場合、医師の意見欄の記入は不要となります。
・社会保険等から継続して特定疾病療養受療証の提示がある場合
・医師の意見書をお持ちの場合

特定疾病認定申請書

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