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委任状(国民健康保険・後期高齢者医療保険)

[2021年11月2日]

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【受付・記入のご注意】

・委任状は委任者と別世帯の方が申請する場合に必要です。
 ※別世帯とは・・住民票上で世帯が分かれている場合のことをいいます。
・委任状はすべて本人(委任者)が自署してください。
・病気などの事情により、委任者本人が記載することが困難な場合は、第三者(代理人以外の人)が記載してください。代筆者の住所、氏名、委任者との関係および代筆となった理由を記載してください。
・代理人(窓口に来られる方)は、本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカード等)を持参ください。
・ご不明な点がありましたら、担当課までお尋ねください。

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