福祉医療費支給申請書（乳幼児等、母子・父子家庭、重度心身障害者）

はじめてご利用される方へ

　ここでは、羽島市の申請書類の中で現在、インターネットで配布が可能なものをpdfファイルで提供しています。
　市役所の窓口にお越しになる前に、自宅・職場などで申請書を作成して、事前準備を行うことができます。
　なお、ご利用にあたっては、あらかじめ下記の注意事項をお読みいただいたうえ、ご利用いただきますようお願いします。

注意事項

1.  「申請書ダウンロード」の利用には、Acrobat Reader 4.0以降が必要です。
   市役所の窓口で配布する申請書と同様の書式で提供するために、pdfファイル方式を採用しています。
2.  申請書の様式をご確認ください。
   申請書の様式を、それぞれご確認いただいたうえで、印刷してください。
3.  不明な点は担当窓口にお尋ねください。
   手続きや申請書等について不明な点がありましたら、必ず利用前に担当窓口に確認してください。
   また、申請書等様式データは、予告なしに変更(修正)する場合がありますので、必ず最新版をご利用ください。

ファイルのダウンロードや印刷に時間がかかる場合がありますので、ご了承ください。

　下記のとおり申請していただきますようお願いいたします。

1. 領収書（領収書がない場合は、申請書の保険医療機関等証明欄に医療機関からの証明を受ける必要があります）
2. 対象の方の福祉医療費受給者証
3. 振込先の口座が分かるもの（初めて手続きをされる方のみ必要です）

　医療機関、診療月、入院外来ごとに1枚ずつ申請書が必要となります。

保険年金課　医療保険係　1階20番窓口（内線2262）

平日窓口　午前8時30分から午後5時15分まで

休日窓口　毎月第2・第4日曜日　午前8時30分から正午

 （ただし、4月は第1・第4日曜日、3月は第2・最終日曜日）