第5号様式（第8条関係）
　　年　　月　　日
（あて先）
　羽島市長

住所
補助対象者
氏名　　　　　　　　　　　

事業実績報告書

羽島市浄化槽設置整備事業が完了したので、羽島市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　指令年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

２　指令番号　　　　　　羽島市指令　　　第　　　　　　　号

３　補助金交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

４　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類
（１）	法定検査の依頼書又はそれに代わる書類の写し
（２）	浄化槽保守点検・清掃との業務委託契約書又はそれに代わる書類の写し
（３）	浄化槽チェックリスト
（４）	浄化槽施工工事写真一式（施工基準によるもの）
（５）	その他市長が必要と認める書類