別記様式（第５条関係）

　　　　　　年　　月　　日
（あて先）
羽島市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－
（申請者）　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

羽島市スポーツ大会上位入賞者褒賞金交付申請書

　次のとおり羽島市スポーツ大会上位入賞者褒賞金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
選手名		
選手住所	羽島市　　　　　町	
申請額	　　　　　　　　　　円	
大会名		順位		
主催		
大会期日	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
開催場所	所在地		
	会場名		
添付書類
（１）大会の開催要項
（２）大会の結果が確認できるもの（賞状、新聞記事等の写し等）
（３）その他市長が必要と認めるもの

振込口座	金融機関名	銀行・信用金庫　　　　　　　　本店・支店
信用組合・農協　　　　　　　出張所・代理店	
	フリガナ		預金種別	当座　　　普通	
	口座名義人		口座番号		
※	振込先は、申請者本人の口座に限ります。