別記
第1号様式(第4条関係)
年度　　スポーツ施設予約システム使用登録申請書
施設名	該当する施設を○で囲んでください。
１ 羽島市運動公園
２ 羽島市木曽川ふれあいの里広場
３ 羽島市木曽川堤外正木運動場
４ 羽島市木曽川堤外下中運動場
５ ふれあいの里みどりの広場
６ 長良川多目的運動場
７ 長良川南部多目的広場
８ 羽島市柔剣道道場
９ 羽島市弓道場
10 羽島市防災ステーション
11 その他（　　　　　　　　　　　　　）	受付日	　　年　　月　　日	
		登録番号(8ケタ)
【利用者コード】	　	　	　	　					
		暗証番号(4ケタ)
【パスワード】	　	　	　	　	
		使用団体	　	
スポーツ名	※1種目の場合はこの欄にご記入ください	団体の種別	スポーツ少年団	ｽﾎﾟｰﾂ協会・連盟	
			振興会	総合型地域SC	
	スポーツ全般		学校関係クラブ	家族／友人	
責任者氏名	　	責任者連絡先	電話番号	　	
			携帯番号	　	
			アドレス	　	
責任者住所	　〒	

登録者名
氏名	年齢	職業	住所	氏名	年齢	職業	住所	
1	　	　	　	　	16	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	17	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	18	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	19	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	20	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	21	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	22	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	23	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	24	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	25	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	26	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	27	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	28	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	29	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	30	　	　	　	　	
注　1　職業欄の記入は、下記番号を入れてください。
　　　①会社員　②自営業　③大学生　④高校生　⑤小中学生　⑥その他