別記
第1号様式(第3条関係)
年度　　照明施設使用登録申請書
使用施設	該当する施設を〇で囲んでください。

1　竹鼻小学校屋外運動場照明施設
2　中央小学校屋外運動場照明施設
3　羽島中学校屋外運動場照明施設
4　桑原学園屋外運動場照明施設	受付日	年　　月　　日　	
		登録番号(8ケタ)
【使用者コード】	9	0	0	0	　	　	　	　	
		使用団体名	　	
種目名	　	所属組織	　	
責任者氏名	　	　責任者連絡先	電話番号	　	
			携帯番号	　	
			アドレス	　	
責任者住所	　〒	

登録者名
氏名	年齢	職業	住所	氏名	年齢	職業	住所	
1	　	　	　	　	16	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	17	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	18	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	19	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	20	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	21	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	22	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	23	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	24	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	25	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	26	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	27	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	28	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	29	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	30	　	　	　	　	
注　職業欄の記入は、下記番号を入れてください。
　①会社員　②自営業　③大学生　④高校生　⑤小中学生　⑥その他