別記第１号様式（第６条関係）
年　　月　　日
（あて先）羽島市長
　　　　　　　　　
　　（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

羽島市地域文化振興補助金交付申請書

補助金の交付を受けたいので、羽島市地域文化振興補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
申請にあたり、私及び団体会員は、暴力団員等及び暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを宣誓します。

１　補助事業名

２　補助事業の目的及び概要

３　補助事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（内補助対象経費　　　　　　　　　　円）

４　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円

５　添付書類
　⑴　事業計画書（別記第２号様式）
　⑵　収支予算書（別記第３号様式）
　⑶　会員名簿（別記第４号様式）
　⑷　団体の活動目的及び活動実績の分かるもの（前年度決算書、総会資料等）