第7号様式(第10条関係)
国民健康保険出産育児一時金請求書
被保険者記号・番号		
出産年月日	　　　年　月　日	出産　・　死産　　(満　　　週)	
出産児（※）	氏名	　	世帯主との
続柄（※）		
	個人番号	　			
出産者	氏名	　	請　求　金　額	円	
	個人番号	　			
振込先	金融機関名称	銀行・金庫・農協
・その他(　　　　)　	本店・支店・出張所
・その他(　　　　)　	
	預金別	普通・当座	口座番号								
	口座名義	カタカナ		
		漢字		
上記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
(あて先)
羽島市長
　　　　　　　　　　　　　　世帯主　　郵便番号
　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　―　　　　	
（※）死産・流産・人工妊娠中絶の場合は、記載は不要です。

委任状	私は、　　　　　　　　　　を代理人と定め、
上記申請に係る出産育児一時金の受領に関することを委任します。
世帯主氏名