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アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応による医療費・医療手当申請

[2021年8月30日]

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予防接種健康被害救済制度

 予防接種健康被害救済制度に関する情報です。詳しくは、厚生労働省のホームページをご覧ください。

 予防接種健康被害救済制度の情報はこちらから(別ウインドウで開く)

申請対象者

 以下の条件を満たす方が対象です。

  • 新型コロナウイルスワクチン接種後4時間以内に発症したアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応であると医師が判断(医療機関への受診が必要です)
  • 接種日を含め7日以内に治癒・終診
  • 症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含みません

申請に必要な書類

 予防接種健康被害救済給付制度の申請には、必要書類を揃えてお住まいの自治体窓口にご提出いただく必要があります。医療費・医療手当の必要書類は次のとおりとなっています。

※ただし、記載の書類以外の書類の提出を後日お願いする場合があります。

1. 請求書(下のPDFファイル)

2. 受診証明書(下のPDFファイル)

  • 医療機関または薬局で作成してもらってください。
  • 同一日に複数の機関で医療を受けた場合は、1日となります。
  • 複数の機関で医療を受けた後、同日に入院した場合は、外来0日、入院1日となります。

3. 様式5-1-1(下のPDFファイル)

4. 領収書(医療費を自己負担した金額が分かるもの)の写し

5. 予診票(ワクチンを接種した医療機関にご相談ください)の写し

6. 予防接種済証(注射済のシールが貼ってある接種券)の写し

資料のダウンロード

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注意事項

  • 申請に係る各種書類の診断書料は、自己負担となります。
  • 書類は羽島市から岐阜県を通じて厚生労働省に進達します。
  • 厚生労働省は請求について、疾病・障害認定審査会に諮り、認否等の答申を受けます。そのため、審査には半年から1年以上かかる場合があります。

お問い合わせ

羽島市役所健幸福祉部子育て・健幸課

電話: 058-392-1111

ファックス: 058-391-5934

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

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