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【新型コロナ】ワクチン接種の予診票

[2021年7月4日]

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 予診票を紛失した方や市外の医療機関で接種される方など、新規の予診票が必要な場合は次の様式をご使用ください。

 なお、厚生労働省や他の自治体の予診票とは表記が異なる場合がございますが、いずれの予診票も羽島市でご使用いただけます。

予診票

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羽島市役所健幸福祉部子育て・健幸課

電話: 058-392-1111

ファックス: 058-391-5934

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